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一、理賠流程（分步驟說明）??

?1. 工傷認定申請?

• ?申請主體?：用人單位（30日內(nèi)）或職工本人/近親屬/工會（1年內(nèi)）。
• ?提交材料?：
  • 工傷認定申請表（需單位蓋章或個人簽字）；
  • 勞動關系證明（勞動合同、工資流水、考勤記錄等）；
  • 醫(yī)療診斷證明或職業(yè)病診斷書；
  • 事故經(jīng)過說明（含時間、地點、原因）。
• ?處理時限?：社保部門15日內(nèi)審核材料，60日內(nèi)作出認定決定。

?2. 勞動能力鑒定?

• ?適用條件?：傷情穩(wěn)定后存在殘疾或影響勞動能力。
• ?申請材料?：
  • 工傷認定決定書；
  • 醫(yī)療病歷、檢查報告；
  • 身份證及近期照片。
• ?流程?：向市級勞動能力鑒定委員會申請，60日內(nèi)出結(jié)論（可延長30日）。

?3. 工傷保險待遇申請?

• ?提交材料?：
  • 工傷認定書、勞動能力鑒定結(jié)論；
  • 醫(yī)療費用發(fā)票、住院費用清單；
  • 停工留薪期證明（需單位出具）。
• ?辦理途徑?：向社保經(jīng)辦機構(gòu)提交，線上可通過國家社保平臺或掌上12333APP。

?4. 待遇支付?

• ?支付內(nèi)容?：醫(yī)療費、傷殘補助金、護理費、一次性工傷醫(yī)療補助金等。
• ?時效?：材料齊全的，社保機構(gòu)15日內(nèi)審核完畢。

?二、關鍵材料清單（分類整理）??

?三、注意事項?

1. ?時效要求?：

   • 工傷認定申請：單位30日內(nèi)，個人/家屬1年內(nèi)；
   • 勞動能力鑒定：傷情穩(wěn)定后及時申請（一般治療終結(jié)后3-6個月）。

2. ?跨地區(qū)處理?：

   • 異地就醫(yī)需提前備案（通過國家社保平臺或掌上12333APP），備案有效期一般為6個月；
   • 跨省結(jié)算需選擇開通異地直接結(jié)算的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。

3. ?爭議處理?：

   • 對認定結(jié)果不服：可60日內(nèi)申請行政復議或6個月內(nèi)提起行政訴訟；
   • 賠償爭議：申請勞動仲裁（時效1年）或訴訟。

?四、典型案例說明?

?案例1：制造業(yè)工傷理賠?

• ?背景?：工人操作機器受傷，單位未參保。
• ?流程?：
  1. 工人家屬申請工傷認定（提交事故報告、醫(yī)療證明）；
  2. 認定為工傷后，進行勞動能力鑒定（8級傷殘）；
  3. 向法院起訴單位，獲賠醫(yī)療費+23個月工資（一次性傷殘補助金）。

?案例2：交通事故工傷?

• ?爭議點?：員工負次要責任，單位拒付醫(yī)療費。
• ?解決?：
  • 憑《道路交通事故責任認定書》申請工傷認定；
  • 社保基金支付醫(yī)療費差額（扣除第三方賠償部分）。

?五、費用清單參考?

?六、風險提示?

1. ?材料缺失?：如缺少勞動關系證明，可能被駁回認定申請；
2. ?時效延誤?：超期申請將喪失工傷認定資格；
3. ?單位拒付?：未參保單位可能拖延賠償，需及時通過法律途徑解決。

?操作建議?：

• 保留所有醫(yī)療票據(jù)、考勤記錄等原始證據(jù)；
• 通過“掌上12333”APP實時查詢工傷認定和結(jié)算進度；
• 跨地區(qū)就醫(yī)前務必完成備案，避免費用無法直接結(jié)算。

（注：具體政策以參保地最新規(guī)定為準，建議咨詢當?shù)厣绫＞只驌艽?2333熱線。）